Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Grudziądzu
ul. Małomłyńska 1
86-300 Grudziądz  

Wykonawca:
………………………………………………………………………………………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności 
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………………………………………………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa 
do reprezentacji)

Oświadczenie Wykonawcy 
składane w celu potwierdzenia spełniania warunków udziału w postępowaniu oraz potwierdzenia spełniania pozostałych wymogów ustanowionych w Zapytaniu ofertowym w postępowaniu 
nr PCPR.PS.271.2.2019

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Zorganizowanie 
i przeprowadzenie dwóch  5-dniowych wyjazdów edukacyjnych z elementami integracyjnymi wraz z usługą hotelarską i gastronomiczną oraz przygotowaniem materiałów szkoleniowych, w ramach projektu „Rodzina w Centrum 2”, realizowanego  w ramach Osi Priorytetowej 9 Solidarne społeczeństwo, Działania 9.3 Rozwój usług zdrowotnych i społecznych, Poddziałania 9.3.2 Rozwój usług społecznych, prowadzonego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Grudziądzu , oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego
w Rozdziale VII Zapytania ofertowego następująco:

1.	Oświadczam, iż posiadam doświadczenie w zakresie wykonywania usług zorganizowania i przeprowadzenia dwóch kilkudniowych wyjazdów dla grup co najmniej 30 osób każdy za kwotę minimum 7000,00 zł każda usługa (co najmniej dwa zorganizowane i przeprowadzone wyjazdy).

Warunek w zakresie doświadczenia:

Opis, w tym wskazanie zakresu wykonanej usługi	Kwoty	Daty	Odbiorcy	

				

2.	Oświadczam, iż osoby wyznaczone do realizacji zamówienia spełniają wymagania Zamawiającego określone w Zapytaniu ofertowym.

Wskazanie 
pełnionej funkcji	Imię i nazwisko	Opis doświadczenia w celu wykazania spełniania warunku	Wykształcenie/posiadane certyfikaty oraz zaświadczenia	

				

				

3.	Oświadczam, że posiadam zdolność finansową i ekonomiczną warunkującą wykonanie zamówienia. 
4.	Oświadczenie o niezaleganiu z opłacaniem podatków  oraz o niezaleganiu z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne:

Oświadczam, że nie zalegam z opłacaniem podatków oraz nie zalegam z opłacaniem składek na ubezpieczenia zdrowotne i społeczne. Jednocześnie oświadczam, iż posiadam dokumenty potwierdzające prawdziwość składanego oświadczenia i jestem w stanie przedstawić te dokumenty na żądanie Zamawiającego w terminie przez niego określonym.  

…………….………... (miejscowość),dnia ………….……. r. 
									   …………………………………………

      (podpis)

INFORMACJA O PODWYKONAWCACH: 

Oświadczam, że zamierzam powierzyć wykonanie części zamówienia podwykonawcom następująco:
..……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….., …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres powierzenia zamówienia – jeżeli dotyczy). 

…………….………... (miejscowość),dnia ………….……. r. 
									…………………………………………
      (podpis)

OŚWIADCZENIE:

Oświadczam, że znane mi są obowiązki wynikające z przepisów ustawy z dnia 13 maja 2016 r.o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym (Dz. U. z 2018 r., poz. 405 t.j.).

…………….………... (miejscowość),dnia ………….……. r. 
									…………………………………………
      (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE KLAUZUL SPOŁECZNYCH:

Oświadczam, że spełnię dodatkowe wymagania związane z realizacją przedmiotu zamówienia,tj. wśród osób bezpośrednio uczestniczących w wykonywaniu zamówienia zatrudniona będzie co najmniej jedna osoba bezrobotna/niepełnosprawna/inna osoba, o której mowa w części VII ust. 6 pkt 1 Zapytania ofertowego.

…………….………... (miejscowość),dnia ………….……. r. 
									…………………………………………
      (podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….………... (miejscowość),dnia ………….……. r. 
									…………………………………………
      (podpis)